Jusqu’a 60 % des erreurs medicamenteuses surviennent lors de la transition hopital-ville. Le pharmacien d’officine est souvent le premier a recevoir le patient avec une ordonnance de sortie — et le seul a pouvoir comparer avec l’historique.
En resume : La transition entre l’hopital et la ville est un moment critique pour la securite du patient. Erreurs de traitement, informations perdues, medicaments modifies sans que le patient comprenne pourquoi : les risques sont reels. Le pharmacien d’officine est un maillon essentiel de cette coordination, grace a la conciliation medicamenteuse, l’exploitation de la lettre de liaison, l’utilisation du DMP et son role de pharmacien correspondant.
La transition ville-hopital : un enjeu de securite patient
La sortie d’hospitalisation est l’un des moments les plus a risque du parcours de soins. Les chiffres sont eloquents :
- 40 a 60 % des patients presentent au moins une divergence de traitement entre leur ordonnance de sortie et leur traitement habituel
- 20 % de ces divergences sont des erreurs (non intentionnelles) pouvant entrainer un evenement indesirable
- 12 % des patients sont rehospitalises dans les 30 jours suivant leur sortie, dont une part significative pour des raisons medicamenteuses
Ces erreurs ont des causes identifiees :
- Informations incompletes transmises entre l’hopital et la ville
- Modifications de traitement non expliquees au patient
- Substitutions hospitalières non signalees (DCI differentes, generiques differents)
- Arret ou ajout de medicaments sans traçabilite claire
- Absence de communication entre le prescripteur hospitalier et le medecin/pharmacien de ville
La conciliation medicamenteuse
Definition et cadre
La conciliation medicamenteuse est un processus formalise et pluriprofessionnel de verification exhaustive du traitement du patient aux points de transition du parcours de soins. Recommandee par la HAS depuis 2015, elle vise a :
- Etablir la liste la plus complete possible des medicaments pris par le patient (le bilan medicamenteux)
- Comparer cette liste avec les prescriptions en cours (admission ou sortie)
- Identifier, analyser et corriger les divergences (non intentionnelles = erreurs ; intentionnelles = modifications volontaires)
Les types de conciliation
| Type | Moment | Objectif |
|---|---|---|
| Conciliation d’entree | Admission a l’hopital | Comparer le traitement habituel et la prescription d’admission |
| Conciliation de sortie | Sortie de l’hopital | Comparer le traitement hospitalier et l’ordonnance de sortie |
| Conciliation de transfert | Changement de service | Verifier la continuite du traitement entre services |
Le role du pharmacien d’officine dans la conciliation
Le pharmacien d’officine intervient principalement dans la conciliation de sortie, au moment ou il recoit le patient avec son ordonnance de sortie d’hopital.
La demarche de conciliation en officine suit six etapes structurees : reception et identification de l’ordonnance de sortie, comparaison avec le traitement habituel, identification des divergences intentionnelles et non intentionnelles, echange avec le patient, contact avec le prescripteur si necessaire, et tracabilite.
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La lettre de liaison : un outil reglementaire
Cadre legal
La lettre de liaison est rendue obligatoire par l’article L.1112-1 du CSP, modifie par la loi de modernisation du systeme de sante de 2016. Elle doit etre transmise :
- Au medecin traitant le jour de la sortie
- Au patient : un exemplaire lui est remis
- Au pharmacien d’officine : par le biais du DMP ou directement
Contenu de la lettre de liaison
La lettre de liaison doit comporter :
- L’identite du patient et du prescripteur hospitalier
- Les motifs d’hospitalisation et les diagnostics poses
- Les actes realises pendant le sejour
- Le traitement de sortie detaille (avec les modifications par rapport au traitement d’entree)
- Les consignes de suivi : examens a realiser, rendez-vous a prendre, surveillances a assurer
- Les informations utiles a la continuite des soins
Exploitation par le pharmacien
Pour le pharmacien d’officine, la lettre de liaison est un outil precieux qui permet de :
- Comprendre pourquoi le traitement a ete modifie
- Verifier la coherence entre la lettre et l’ordonnance de sortie
- Anticiper les besoins du patient en termes d’accompagnement
- Detecter d’eventuelles erreurs dans l’ordonnance de sortie
Le DMP et Mon Espace Sante
Le DMP : memoire du parcours de soins
Le Dossier Medical Partage (DMP), integre depuis 2022 dans Mon Espace Sante, est un outil central de la coordination ville-hopital. Il contient :
- Les comptes-rendus d’hospitalisation et lettres de liaison
- Les resultats d’examens biologiques et d’imagerie
- Les ordonnances et historiques de soins
- Le volet de synthese du medecin traitant
Droits d’acces du pharmacien
Le pharmacien d’officine dispose de droits d’acces specifiques au DMP :
| Action | Autorisation |
|---|---|
| Consultation des documents | Oui (avec accord du patient) |
| Alimentation (ajout de documents) | Oui |
| Consultation en urgence | Oui (sans accord prealable) |
| Modification des documents deposes | Non (documents du pharmacien uniquement) |
| Acces a la matrice d’habilitation | Via le LGO connecte |
Utilisation pratique en coordination
Le DMP permet au pharmacien de :
- Acceder aux comptes-rendus hospitaliers pour comprendre le parcours recent du patient
- Deposer ses bilans (BPM, entretiens) accessibles aux autres professionnels
- Verifier la coherence des traitements prescrits par differents prescripteurs
- Partager des informations pertinentes avec le medecin traitant
Le pharmacien correspondant
Un statut cle pour la coordination
Le statut de pharmacien correspondant, cree par la loi HPST de 2009 et precise par le decret du 28 mars 2023, formalise le role de coordination du pharmacien d’officine dans le parcours de soins du patient chronique.
Missions du pharmacien correspondant
Le pharmacien correspondant est designe par le patient, en accord avec le medecin traitant. Ses missions elargies comprennent :
- Renouvellement de prescriptions : possibilite de renouveler des ordonnances de traitements chroniques dans le cadre d’un protocole etabli avec le medecin
- Ajustement posologique : adaptation des doses dans les limites prevues par le protocole
- Suivi pharmaceutique renforce : entretiens reguliers, suivi de l’observance, prevention de la iatrogenie
- Coordination avec le medecin traitant : retours d’information structures sur le traitement du patient
- Participation aux reunions de coordination : CPTS, equipes de soins primaires
Conditions d’exercice
Pour exercer comme pharmacien correspondant :
- Le patient doit avoir designe un medecin traitant
- Un protocole de cooperation doit etre etabli entre le pharmacien et le medecin
- Le pharmacien doit avoir les competences requises (formation recommandee)
- Le patient doit donner son consentement eclaire
Les outils de communication entre ville et hopital
La messagerie securisee de sante (MSSante)
MSSante est le systeme de messagerie securisee de sante, operee par l’ANS. Elle permet des echanges confidentiels entre professionnels de sante :
- Envoi et reception de comptes-rendus, lettres de liaison
- Communication directe pharmacien-medecin-hopital
- Tracabilite des echanges
Les CPTS (Communautes Professionnelles Territoriales de Sante)
Les CPTS regroupent des professionnels de sante d’un territoire pour ameliorer la coordination des soins. Le pharmacien d’officine y joue un role naturel :
- Participation aux projets de sante du territoire
- Protocoles de cooperation pluriprofessionnels
- Parcours de soins coordonnes (sortie d’hopital, suivi des patients chroniques)
Les equipes de soins primaires (ESP)
A une echelle plus restreinte, les ESP formalisent la cooperation entre professionnels de premier recours autour d’un projet de sante commun, incluant le pharmacien.
La coordination en pratique : exemples concrets
Sortie d’hospitalisation d’un patient sous anticoagulant
Le patient sort de l’hopital avec un changement d’anticoagulant (passage AVK vers AOD). Le pharmacien :
- Recoit l’ordonnance de sortie et compare avec le traitement habituel
- Consulte la lettre de liaison pour comprendre la raison du changement
- Verifie la coherence de la posologie avec la fonction renale du patient
- Explique au patient les differences entre l’ancien et le nouveau traitement
- Propose un entretien pharmaceutique AOD
- Informe le medecin traitant si necessaire
Patient age polymedicamentes avec multiple prescripteurs
Le pharmacien identifie des redondances entre les prescriptions du cardiologue, du rhumatologue et du medecin traitant. Il :
- Realise un BPM pour avoir une vision globale
- Identifie les doublons et interactions potentielles
- Contacte le medecin traitant avec ses propositions d’optimisation
- Alimente le DMP avec son bilan
- Planifie un suivi
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Sources officielles
- Conciliation medicamenteuse — Mettre en oeuvre la conciliation — HAS
- Article L.1112-1 du Code de la sante publique (lettre de liaison) — Legifrance
- Mon Espace Sante et DMP — Assurance Maladie / ANS
- Decret du 28 mars 2023 relatif au pharmacien correspondant — Legifrance
- Convention nationale pharmaceutique — ameli.fr
- MSSante — Messagerie securisee de sante — ANS
Questions frequentes
Qu'est-ce que la conciliation medicamenteuse ?
La conciliation medicamenteuse est un processus formalise de verification exhaustive des traitements du patient aux points de transition (admission, transfert, sortie d'hopital). Elle vise a detecter et corriger les erreurs medicamenteuses liees aux ruptures de parcours de soins. Elle est recommandee par la HAS depuis 2015.
Qu'est-ce que la lettre de liaison en pharmacie ?
La lettre de liaison est un document obligatoire (article L.1112-1 du CSP) transmis au medecin traitant et au pharmacien lors de la sortie d'hospitalisation. Elle recapitule les modifications de traitement, les diagnostics poses et les consignes de suivi. Le pharmacien d'officine doit la consulter pour securiser la dispensation.
Le pharmacien d'officine peut-il acceder au DMP du patient ?
Oui, le pharmacien d'officine est autorise a consulter et alimenter le Dossier Medical Partage (DMP) du patient, integre dans Mon Espace Sante. Il peut y acceder via son LGO connecte ou directement sur la plateforme. L'accord du patient est requis (sauf urgence).
Qu'est-ce que le pharmacien correspondant ?
Le pharmacien correspondant est un pharmacien d'officine designe par le patient, en accord avec le medecin traitant, pour assurer un suivi renforce de son traitement. Ce statut, cree par la loi HPST et precise par le decret du 28 mars 2023, confere au pharmacien des missions elargies de coordination.
Comment le pharmacien contribue-t-il a la continuite des soins ?
Le pharmacien assure la continuite des soins en verifiant les ordonnances de sortie d'hopital, en detectant les ecarts avec le traitement habituel, en informant le patient des modifications, en alimentant le DMP et en communiquant avec le medecin traitant et les equipes hospitalieres.
La coordination ville-hopital est-elle remuneree pour le pharmacien ?
Certains actes de coordination sont remuneres dans le cadre conventionnel : le BPM inclut une dimension de coordination, et le statut de pharmacien correspondant ouvre droit a des remunerations specifiques. Les evolutions conventionnelles tendent a mieux valoriser cette activite.
Questions frequentes
Qu'est-ce que la conciliation medicamenteuse ?
La conciliation medicamenteuse est un processus formalise de verification exhaustive des traitements du patient aux points de transition (admission, transfert, sortie d'hopital). Elle vise a detecter et corriger les erreurs medicamenteuses liees aux ruptures de parcours de soins. Elle est recommandee par la HAS depuis 2015.
Qu'est-ce que la lettre de liaison en pharmacie ?
La lettre de liaison est un document obligatoire (article L.1112-1 du CSP) transmis au medecin traitant et au pharmacien lors de la sortie d'hospitalisation. Elle recapitule les modifications de traitement, les diagnostics poses et les consignes de suivi. Le pharmacien d'officine doit la consulter pour securiser la dispensation.
Le pharmacien d'officine peut-il acceder au DMP du patient ?
Oui, le pharmacien d'officine est autorise a consulter et alimenter le Dossier Medical Partage (DMP) du patient, integre dans Mon Espace Sante. Il peut y acceder via son LGO connecte ou directement sur la plateforme. L'accord du patient est requis (sauf urgence).
Qu'est-ce que le pharmacien correspondant ?
Le pharmacien correspondant est un pharmacien d'officine designe par le patient, en accord avec le medecin traitant, pour assurer un suivi renforce de son traitement. Ce statut, cree par la loi HPST et precise par le decret du 28 mars 2023, confere au pharmacien des missions elargies de coordination.
Comment le pharmacien contribue-t-il a la continuite des soins ?
Le pharmacien assure la continuite des soins en verifiant les ordonnances de sortie d'hopital, en detectant les ecarts avec le traitement habituel, en informant le patient des modifications, en alimentant le DMP et en communiquant avec le medecin traitant et les equipes hospitalieres.
La coordination ville-hopital est-elle remuneree pour le pharmacien ?
Certains actes de coordination sont remuneres dans le cadre conventionnel : le BPM inclut une dimension de coordination, et le statut de pharmacien correspondant ouvre droit a des remunerations specifiques. Les evolutions conventionnelles tendent a mieux valoriser cette activite.
Auteur
Dan AMZALLAG
Pharmacien | Fondateur InnovaPharm Consulting | Formateur Qualiopi
Pharmacien et fondateur d'InnovaPharm Consulting, Dan accompagne les officines dans le deploiement des entretiens pharmaceutiques et nouvelles missions avec des formations certifiees Qualiopi et le logiciel PharmaConsult.
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